魏健刚等委员：

您提出的《关于基层医疗统筹报销政策的建议》收悉，现答复如下：

一、优化缴费标准调整机制

目前，我市医保工作采取医保基金市级统筹政策，全市医保政策执行一个标准，市医保局统筹各区县情况，研究制定城乡居民医保费用缴费标准。2025年6月，在市医保局开展调研活动时，我局已向市医保局提出书面建议，建议我市城乡居民医保缴费分成一档缴费和二档缴费，个人缴费标准与报销比例成正比。

二、优化门诊报销政策

为提升群众满意度和获得感，满足群众门诊就医报销需求，我市将基层医疗机构居民普通门诊政策范围内医疗费用报销比例提高到65%，高血压糖尿病门诊用药报销比例提高到75%，最高支付限额475元。同时，进一步落实对基层医疗保障资金兑付的倾斜力度，通过对上争取，2025年一级及以下医疗机构的居民门诊统筹定额资金预算额度较2024年预算额度提高64%，对镇卫生院居民门诊统筹定额资金核算在提高64%的基础上再增加10%的倾斜拨付资金额度，减轻基层医疗机构负担。并且，进一步提升其他方面报销水平，我市居民医保政策范围内住院费用支付比例从50%提高到60%以上，门诊慢特病支付比例从50%提高到60%以上。门诊慢特病病种数量由7种扩大到了48种，目录内药品数量从2017年的1535个增加到3000多个。居民大病保险支付比例达到60%以上，最高支付限额从30万元提高到40万元。治疗癌症、罕见病等重大疾病的特殊药品由36种增加到615种，个人自负比例由35%降至15%。

三、加强定点医院和资金管理

目前，我县医保定点医院共17家，其中二级以上医院3家，乡镇卫生院12家，民营沂源2家。各镇（街道）均设有卫生院，各卫生院科室健全，基本满足群众就近就医需求。为满足群众外出就医需求，目前，山东省内已全部取消转诊备案手续，参保群众到省内任意一家医保定点医院皆可联网结算报销。出省就医时，可通过微信、支付宝“淄博医保”小程序、爱山东APP、国家医保服务平台APP、拨打医保服务热线或者到市内任意一处医保服务窗口等多种途径办理省外就医备案，备案后可实现联网结算，极大方便了群众外出就医报销。为加强医保基金监管，2025年，我局持续开展打击欺诈骗保专项整治，加强内部全流程管理，对参保人员在定点医药机构就医购药所产生的费用进行审核后予以结算。累计审核费用14857.98万元；根据大数据线索问题，开展专项问题检查3次，追回医保基金31.53万元。组织定点医药机构深入开展自查自纠，结合《淄博市定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单》梳理心血管内科、骨科、血液净化等9个领域常见的违法违规典型问题，督促定点医疗机构完成自查自纠并对查出问题即整即改。共自查问题116个，交回医保基金89.61万元。划分3个专门医保基金监管小组，将235家定点医药机构划分为3个网格，每个网格由7名成员实行“党组织成员+业务骨干+定点”的分片包抓监管机制，开展了网格化检查4次，检查定点医药机构47家次。强化稽核智能化运用，对医保基金使用行为实时动态跟踪,实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，2024年至今共审核数据14145条，涉及违规医保基金40.75万元。

四、完善医保转移接续政策

目前，我市执行的职工医保和居民医保关系转换衔接政策为：参保人员已连续2年以上参加基本医疗保险的，因个人状态变化由职工医保转为居民医保的，且中断3个月以内的，补缴当年城乡居民基本医疗保险费，补缴后不设待遇享受等待期，中断期间的待遇可追溯享受。中断缴费3个月以上的，按照错过集中缴费期的待遇政策执行。参保人员已连续2年以上参加基本医疗保险的，由城乡居民转为职工基本医疗保险待遇的，不设立过渡期。职工缴费年限采取累计计算方法，2024年以前缴纳的城乡居民医保按照2年抵1年职工年限计算，缴纳的新农合费用按照3年抵1年职工年限计算。2024年以后缴纳的居民医保不再抵扣职工缴费年限。

五、持续强化医保政策宣传

强化线上宣传，联合县融媒体中心，通过“沂源新闻”“掌上沂源”微信公众号等平台发布政策解读信息50余期。组织定点医药机构工作人员转发政策信息至朋友圈，在沂源电视台滚动播放医保征缴信息等宣传字幕，不断扩大政策宣传范围。拓展线下宣传，更新定点医疗机构海报、政策明白纸等材料，确保内容简明易懂。开展“医保政策四进”活动（进社区、进农村、进企业、进机关）20余场次，发放宣传资料5000余份，并现场为群众答疑解惑。在各镇办开展“医保明白人”培训活动20余期，培养基层医保明白人超过2000人，方便群众就近就便咨询医保政策，提升群众政策知晓率。

淄博市医疗保障局沂源分局  

                                                  2025年7月7日