董娟等代表：

您提出的《关于加强农村医疗保险门诊统筹报销管理的建议》收悉，现答复如下：

一、保障农村医疗机构垫付医疗保险报销金额的兑付拨付

进一步落实对基层医疗保障资金兑付的倾斜力度，通过对上争取，2025年一级及以下医疗机构的居民门诊统筹定额资金预算额度较2024年预算额度提高64%，对镇卫生院居民门诊统筹定额资金核算在提高64%的基础上再增加10%的倾斜拨付资金额度。

二、镇村卫生机构报销目录药物

镇卫生院和村卫生室按照卫健管理要求实行基本药物制度，在对于医疗机构的药品采购工作上我局仅有对集采药的管理权限。镇卫生院药物价格实行零差价，村卫生室药物因实行市场化价格由其自主采购和定价，自2023年以来，我局通过推进集采药进村卫生室工作来确保基层参保群众的购药权益。目前，我县开展集采药服务的村卫生室有402家，全部按照“五统一”模式设置了国家集采药品销售专柜，按要求配备了集采药品种类，集采药品种类均达到最低30种以上，集采药品年销售额约70余万元，每年为患者节约费用30余万元。

三、关于县级以上医院开展居民门诊报销的探索

按照国家分级诊疗制度，贯彻落实小病进社区的政策要求，基本医疗的门诊统筹报销限制于一级及以下医疗机构。2023年，职工门诊共济制度改革后才开放了二级以上医院的职工门诊统筹报销资格。

为确保参保居民在二级以上医疗机构的医保权益，省、市医保部门推进了个账共济的门诊报销功能，参保居民在二级以上医院可以通过个人账户共济绑定的方式，消费近亲属是参保职工的医保个人账户余额实现门诊报销；同时，临时外出就诊和异地居住的参保居民在异地进行门诊统筹联网结算不受医疗机构等级限制。

2025年，国家局将推进“医保钱包”功能，进一步优化职工医保个人账户的全国共济使用功能，届时，参保居民将可以更方便地在二级以上医疗机构通过“医保钱包”功能进行个账门诊报销。

四、加强医保政策的宣传

针对镇村医疗保障服务政策的宣传，2024年8月印制了医保政策明白纸，督促各院张贴到所有签约卫生室和467个村居公告栏；对定点医药机构、窗口经办人员，制发了6套政策（操作）明白纸，配套相关的操作图文操作，通过此种方式，让参保人明白政策改为经办人员明白政策，由参保人要求政策变为经办人落实政策，由参保人自行办理变为经办人指导参保人办理；集中开展村医“医保明白人”培训专场12次，各卫生院对医保政策及业务动态变化每月进行培训。2025年，由各镇卫生院安排所有签约村卫生室张贴了2025年医疗保障服务政策明白纸。

淄博市医疗保障局沂源分局  

                                                 2025年7月7日