关于实行定点医药机构医保基金网格化

监管的通知

 

分局各科室，医保中心各科室，各定点医药机构：

为加强医疗保障基金监管工作，持续打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，根据市局有关要求，经研究，决定对定点医药机构医保基金实行网格化监管。现通知如下：

一、工作目标

巩固高压态势，加大打击力度，实现监督检查全覆盖。在2019年打击欺诈骗保工作取得已有成效的基础上，通过实行分片包抓、“班子成员+业务骨干+定点”网络化监管的方式，强化医保基金监管和经办稽核，达到宣传法规、强化管理、规范行为目的，切实保障医保基金安全。

二、监管内容

检查重点主要针对日常稽核、医保信息系统筛查疑点、检查稽核发现问题以及群众举报线索等展开。具体如下：

（一）定点医疗机构监管重点

重点检查定点医疗机构通过违规违法和欺诈骗保等手段，骗取、套取医疗保障基金的行为。包括：

二级以上定点医疗机构，重点查处分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违规违法行为。

二级以下定点医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等违规违法行为。

社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等违规违法行为。

（二）定点药店监管重点

重点查处聚敛盗刷社保卡，诱导参保人员购买化妆品、生活用品等套取医疗保障基金的违规违法行为。

（三）参保人员监管重点

重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等违规违法行为。

三、监管方式

1、划分网格。按照方便管理、地域相邻的原则，把全县定点医药机构划分为4个网格，成立4个工作小组分片包抓，“动态化”“常态化”对定点医药机构基金管理使用情况进行督查。（分片包抓分组名单附后）

2、定期监管。各挂包小组每月至少一次对挂包定点医药机构进行督查；实行挂包轮换制，各小组每月挂包不同定点医药机构，具体分组清单由稽查科随机调整，于每月初下发。

3、规范监管。各挂包小组到定点医药机构开展监管督查时，要现场填写《现场检查反馈整改意见书》（见附件2），留存相关资料；每月25日前填写本月督查情况统计表（见附件3），并将现场相关资料打印签名后，及时上报稽查科，以便及时调度。每月初，稽查科将根据上月督查发现问题及群众投诉举报情况，调整督查重点项目。

四、有关要求

1、提高工作站位。基金安全是医疗保障工作“重中之重”，也是今年国家医保局和省、市医保局的首要工作。要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实提高工作站位，强化责任担当，大抓狠抓落实。县局将成立工作专班，实行“一把手”负责制，主要领导亲自抓，分管领导靠上抓，全体人员共同抓，努力形成任务目标明确，工作措施得力，监督检查持续有力的工作机制。

2、强化工作成效。结合《基本医疗保险门诊定点医药机构医保服务协议》内容，制定完善系列配套制度，确保监管目标更加明确、内容更加全面、措施更加具体。要定期召开监督检查碰头会，分析检查情况，完善检查方法，总结经验做法，把工作中的有效措施制度化、常态化。要规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，及时做好举报线索的受理、查处和反馈工作。实行定期通报制度，建立“红黑”名单，检查情况至少每季度一次进行通报。

3、严肃工作纪律。医保工作是民生工作，医保基金监管群众关注度高、社会敏感性强。各小组在检查工作中，要严格执行中央八项规定精神和省市工作作风建设的有关要求，坚决杜绝以权谋私、吃拿卡要等现象，一经发现将严肃处理。要坚决迈出“人关情”，消除“关系牌”，对检查中发现的问题，不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理，该树好医保监管权威。

 

附件1：人员分工及定点医药机构名单

附件2：现场检查反馈整改意见书

附件3：医保定点医药机构挂包督查情况统计表

   

                                淄博市医疗保障局沂源分局   

 2020年3月20日   

         

 

附件1：

 

人员分组及定点医药机构名单

人员分组

 

一  组：

组  长：黄军红

成  员：许曰军、任相云、李  静

二  组:

组  长：杜明德

成  员：高明祥、尚  英、王登玲

三  组：

组  长：齐岭山

成  员：张明虎、李效玲、徐风东

四  组：

组  长：孙洪江

成  员：孔  阳、唐  昊、王  萌

 

定点医药机构分组

 

A 组：

医院（5家）:县医院、第二人民医院（东里卫生院）、西里卫生院、中庄卫生院、燕崖卫生院。

门诊（12家）：联合化肥卫生室、康兴诊所、养和健康养老门诊部、城东建滨社区、南麻胜利卫生室、源泰花园诊所、德康诊所、健民诊所、天晟诊所、众信门诊、王海燕内科诊所、莱源口腔。

药店（23家）：东里镇万寿堂大药店、环球慈济堂韩旺大药店、天和堂东里药店、天和堂东里第二药店、景泰成东里药店、东里利民药店、新华大药店西里药店、天和堂西里药店、天和堂中庄药店、天和堂怡东园药店、宏仁堂绿苑店、天和堂东苑药店、天和堂健和药店、天和堂福康药店、天和堂悦康药店、天和堂和康药店、天和堂埠岭路药店、利民医药鲁山路药店、为民医药鲁山路药店、春诚医药、景泰成沂蒙佳苑药店、天和堂兴和药店、南麻诚信大药店。

B组：

医院（4家）：中医院、南麻卫生院、明圣医院、大张庄卫生院。

门诊（11家）：葛子口腔、农行卫生室、胜利山社区卫生服务站、文华诊所、仁和堂中医诊所、德盛堂诊所、荆山诊所、益林诊所、瑞阳制药卫生室、康顺实业卫生所、西河北村卫生室。

药店（23家）：新华大药店大张庄药店、天和堂历山路药店、天和堂益民药店、天和堂沂河东路药店、天和堂恒和药店、天和堂爱康药店、天和堂祥和药店、天和堂和安药店、齐鲁医药南麻药店、景泰成山水一城药店、天和堂鹏欢药店、天和堂中心药店、天和堂振兴路药店、天和堂珍和药店、天和堂沂清苑药店、天和堂振兴路二店、宏仁堂大药房有限公司（原济生）、宝芝林第一药店、漱玉平民振兴路店、景泰成中心药店、宏仁堂学源店、天和堂顺康药店、漱玉平民振兴东路店。

C组：

医院（4家）：妇保院、张家坡卫生院、石桥卫生院、悦庄卫生院。

门诊（11家）：沃源公司卫生室、便民诊所、连义口腔、安康诊所、博康诊所、济生堂诊所、和源诊所、福泰康诊所、泰和堂诊所、民毓中医、胜利小区物业卫生室。

药店（23家）：天和堂张家坡药店、为民医药石桥药店、天和堂悦庄药店、天和堂悦庄二店、济世大药店、景泰成悦庄药店、天和堂健康路药店、天和堂胜利路药店、天和堂明和药店、宝芝林第二药店、广绩堂健康路药店、广绩堂嘉园药店、百益大药房第一分公司、宏仁堂沂河嘉园店、天和堂康源药店、景泰成健康路药店、漱玉平民南麻一村店、天和堂顺和药店、天和堂善和药店、天和堂康和药店、天和堂天桥药店、南麻君安大药店、同济大药店。

D组：

医院（4家）：鲁村卫生院、精神病医院（土门卫生院）、三岔卫生院、瑞康医院。

门诊（11家）：鲁村煤矿卫生室、金山诊所、巨源公司卫生室、沂源华悦诊所、鲁阳公司卫生室、鲁阳社区卫生服务站、康顺诊所、兆珍诊所、旭日诊所、交运奉林诊所、商贸公司卫生室。

药店（24家）：天和堂鲁村药店、天和堂阳光路药店、天和堂草埠药店、润和堂医药、南鲁山镇沂博大药店、南鲁山镇康源大药店、天和堂天湖路药店、天和堂荆山路药店、天和堂沂河西路药店、天和堂天津路药店、天和堂北京路药店、宝芝林第三药店、景泰成西台药店、宏仁堂巨源小区店、天和堂西台药店、天和堂华府药店、景泰成贤山路药店、天和堂德康药店、天和堂和源药店、天和堂瑞和店、景泰成沙沟药店、宏仁堂和源名居店、天和堂秀水湾药店、广绩堂和源路药店。

 

附件2：

 

淄博市医疗保障局沂源分局医保基金现场检查反馈整改意见书

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3：

 

医保督查  组对定点医药机构  组  月份挂包督查情况统计表

 

定点医药机构名称	督查时间	存在的问题或隐患	整改情况	备注