【文稿解读】定点医药机构医保基金网格化监管

一、工作目标

巩固高压态势，加大打击力度，实现监督检查全覆盖。在2019年打击欺诈骗保工作取得已有成效的基础上，通过实行分片包抓、“班子成员+业务骨干+定点”网络化监管的方式，强化医保基金监管和经办稽核，达到宣传法规、强化管理、规范行为目的，切实保障医保基金安全。

二、监管内容

检查重点主要针对日常稽核、医保信息系统筛查疑点、检查稽核发现问题以及群众举报线索等展开。具体如下：

（一）定点医疗机构监管重点

重点检查定点医疗机构通过违规违法和欺诈骗保等手段，骗取、套取医疗保障基金的行为。包括：

二级以上定点医疗机构，重点查处分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违规违法行为。

二级以下定点医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等违规违法行为。

社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等违规违法行为。

（二）定点药店监管重点

重点查处聚敛盗刷社保卡，诱导参保人员购买化妆品、生活用品等套取医疗保障基金的违规违法行为。

（三）参保人员监管重点

重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等违规违法行为。

三、监管方式

1、划分网格。按照方便管理、地域相邻的原则，把全县定点医药机构划分为4个网格，成立4个工作小组分片包抓，“动态化”“常态化”对定点医药机构基金管理使用情况进行督查。（分片包抓分组名单附后）

2、定期监管。各挂包小组每月至少一次对挂包定点医药机构进行督查；实行挂包轮换制，各小组每月挂包不同定点医药机构，具体分组清单由稽查科随机调整，于每月初下发。

3、规范监管。各挂包小组到定点医药机构开展监管督查时，要现场填写《现场检查反馈整改意见书》（见附件2），留存相关资料；每月25日前填写本月督查情况统计表（见附件3），并将现场相关资料打印签名后，及时上报稽查科，以便及时调度。每月初，稽查科将根据上月督查发现问题及群众投诉举报情况，调整督查重点项目。

四、有关要求

1、提高工作站位。基金安全是医疗保障工作“重中之重”，也是今年国家医保局和省、市医保局的首要工作。要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实提高工作站位，强化责任担当，大抓狠抓落实。县局将成立工作专班，实行“一把手”负责制，主要领导亲自抓，分管领导靠上抓，全体人员共同抓，努力形成任务目标明确，工作措施得力，监督检查持续有力的工作机制。

2、强化工作成效。结合《基本医疗保险门诊定点医药机构医保服务协议》内容，制定完善系列配套制度，确保监管目标更加明确、内容更加全面、措施更加具体。要定期召开监督检查碰头会，分析检查情况，完善检查方法，总结经验做法，把工作中的有效措施制度化、常态化。要规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，及时做好举报线索的受理、查处和反馈工作。实行定期通报制度，建立“红黑”名单，检查情况至少每季度一次进行通报。

3、严肃工作纪律。医保工作是民生工作，医保基金监管群众关注度高、社会敏感性强。各小组在检查工作中，要严格执行中央八项规定精神和省市工作作风建设的有关要求，坚决杜绝以权谋私、吃拿卡要等现象，一经发现将严肃处理。要坚决迈出“人关情”，消除“关系牌”，对检查中发现的问题，不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理，该树好医保监管权威。