淄博市医疗保障局沂源分局2025年度法治政府建设情况报告

淄博市医疗保障局沂源分局

2025年度法治政府建设情况报告

 

  2025年，市医保局沂源分局在县委、县政府和市医保局的坚强领导下，坚持以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻法治思想，全面落实党中央、国务院及省市关于法治政府建设的决策部署，严格履行党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责，紧紧围绕医疗保障中心工作，将法治思维和法治方式贯穿于医保管理、服务全过程，不断提升医保治理体系和治理能力现代化、法治化水平。现将2025年度法治政府建设情况报告如下：

一、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责情况

（一）强化组织领导，压实法治责任。分局主要负责人高度重视法治建设工作，将其纳入年度工作计划和党总支重要议事日程。年初主持召开专题会议，研究部署全年法治政府建设重点任务，明确责任分工和完成时限。成立了由主要负责人任组长，分管领导任副组长，各科室负责人为成员的法治建设工作领导小组，形成了“一把手”负总责、分管领导具体抓、各科室齐抓共管的工作格局。定期听取法治建设工作汇报，研究解决存在的困难和问题，确保压力传导到位、责任落实到位。

（二）带头尊法学法，提升法治素养。分局主要负责人坚持带头学习习近平法治思想、宪法法律及医保领域法律法规规章，将法治学习作为党总支理论学习中心组学习的固定议题。全年主持党总支理论学习中心组法治专题学习4次，重点学习了《宪法》、《民法典》、《行政处罚法》、《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规。带头参加上级组织的法治培训活动，要求全局干部职工牢固树立法治意识、程序意识、证据意识，不断提高运用法治思维和法治方式深化改革、推动发展、化解矛盾、维护稳定的能力。在全局营造了“办事依法、遇事找法、解决问题用法、化解矛盾靠法”的浓厚氛围。

（三）自觉接受监督，推进政务公开。分局主要负责人自觉接受党内监督、人大监督、民主监督、司法监督、社会监督和舆论监督。认真办理人大代表建议和政协委员提案，办复率和满意率均达100%。全面落实政务公开要求，依托县政府门户网站、政务新媒体等平台，及时、准确、全面公开医保政策法规、行政权力运行流程、基金收支情况、监管执法信息、政务服务事项等，保障人民群众的知情权、参与权、表达权和监督权。全年主动公开各类政府信息40余条。

二、推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）深化“放管服”改革，优化法治化营商环境。推进政务服务标准化、规范化、便利化。全面落实“高效办成一件事”改革要求，在医保服务大厅设置“医保一件事”综合专窗，整合关联事项，优化业务流程，实现“一窗受理、集成服务”，全年窗口办件1.6万余件，电话办件近3.1万件。深入开展“我陪群众走流程”活动81次，以群众视角发现并整改服务堵点难点，持续提升办事体验。提升基层经办服务能力。加强县、镇、村三级医保服务体系建设，推动服务下沉。强化市场主体权益保护。在基金监管和协议管理中，严格按照法定权限和程序进行，保障定点医药机构的合法权益。畅通投诉举报渠道，及时回应和处理医药机构及参保人的合理诉求。

（二）严格规范公正文明执法，维护基金安全。扎实开展基金监管专项整治。将法治作为基金监管的生命线，全年组织开展了重点领域专项整治、突出问题自查自纠、“百日行动”等一系列执法活动。共检查定点医药机构234家次，处理违规机构64家次，暂停结算6家，中止协议2家。通过自查、检查、核查等多种方式，全年累计追回、拒付违规使用的医保基金共计261.15万元。坚持处罚与教育相结合，督促定点机构深入排查整改问题145个。创新监管方式方法。在坚持全员挂包等传统监管方式基础上，积极探索“数据穿透式”监管。利用大数据分析技术，对医保结算数据进行常态化筛查，发现异常线索，实施精准打击。强化行政执法“三项制度”落实。全面推行行政执法公示，在执法决定作出后按规定公开信息。配齐执法记录仪，对现场检查、调查取证等关键环节进行全过程音像记录。对重大行政处罚、协议中止等重要决定，严格落实法制审核，未经审核或审核未通过的不得作出决定，确保执法决定合法适当。全年行政执法案件法制审核率100%。

（三）加强普法宣传教育，营造良好法治氛围。开展精准化普法活动。针对不同对象开展差异化普法。对定点医药机构，结合检查、培训，重点宣讲《条例》等监管法规；对参保群众，重点解读参保缴费、待遇报销、欺诈骗保后果等；对系统内干部职工，加强通用法律知识和医保专业法规培训，提升依法行政能力。落实“谁执法谁普法”责任制。将普法融入执法全过程，在执法检查、案件处理中加强释法说理，将每一次执法活动变成生动的普法实践。通过典型案例曝光，以案释法，增强医药机构和参保人的守法意识。

三、推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）法治思维能力有待进一步提升。部分干部职工，特别是少数一线执法人员，运用法治思维和法治方式处理复杂问题的能力尚有欠缺，有时存在重实体、轻程序的现象。对新修订的法律法规学习钻研不够深入，知识更新不够及时。

（二）监管执法能力与任务要求存在差距。医保政策专业性强、更新快，监管对象数量多、分布广，而分局监管执法力量相对薄弱，具有医学、药学、法律、财务等复合型专业背景的人才匮乏。违法违规行为日趋隐蔽化、专业化、团伙化，发现和查处难度日益增大。

（三）普法宣传的精准度和实效性有待增强。虽然开展了大量宣传活动，但医保政策确实覆盖面广、专业性强、内容复杂，部分群众对政策细节、办理流程、自身权利义务仍了解不深不透，影响了政策红利的充分释放和群众满意度的提升。宣传方式有时偏重于单向灌输，互动性、体验性不足，对宣传效果的评估反馈机制不健全。

四、2026年推进法治政府建设的主要计划安排

（一）持续强化法治引领，压实第一责任人职责。深化理论学习。坚持将法治思想、宪法法律及医保核心法规纳入党总支理论学习中心组学习和干部教育培训必修内容，举办不少于2期法治专题培训班。健全责任体系。进一步完善党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责清单，细化任务，加强督查考核。每季度至少召开1次专题会议研究法治建设工作。

（二）深入推进严格规范公正文明执法。提升执法专业化水平。加大执法人员培训力度，开展案例教学、模拟执法、技能比武等活动。积极引进或培养复合型监管人才。完善执法协作机制，深化与公安、卫健等部门的行刑衔接与联合执法。

（三）着力优化法治化营商环境和公共服务。深化“高效办成一件事”改革。推动更多高频服务事项“网上办、掌上办、就近办”。持续优化线下服务流程，提升窗口服务效能。持续推进服务下沉，加强对镇村医保经办人员的常态化、案例化轮训，打造“四进”宣传队伍。建立与定点医药机构的常态化沟通机制，及时解读政策，听取意见建议。依法保障各类市场主体公平参与医保服务的权利。