沂源县人民政府 行政复议决定书 源政复〔2023〕13号

沂源县人民政府

行政复议决定书

 

源政复〔2023〕13号

 

申请人董某1。

被申请人沂源县社会保险事业中心。

 

申请人董某1不服被申请人沂源县社会保险事业中心作出《工伤保险待遇不予支付决定书》的具体行政行为，于2023年2月22日向本机关提起行政复议申请。本机关依法予以受理。本案现已审理终结。

申请人请求：一、请求依法撤销工伤保险待遇不予支付决定书；二、依法裁决被申请人向申请人先行支付工伤医疗费用XX元或支付该金额的70%即X元。

申请人称：一、申请人具有被申请人应当先行支付工伤医疗费的事实和条件。申请人于2021年12月9日去某地出差，发生交通事故导致申请人四肢、肋骨、盆骨等多处严重骨折，事故认定申请人承担主要责任，申请人受伤后便被送往四川省现代医院医治，后因伤情严重转至四川大学华西医院救治，病情稳定后又转入四川省顾连康复医院、淄博市第二康复医院、沂源县人民医院、沂源县中医医院进行康复和神经病理性疼痛治疗，在此期间申请人共花费医疗费用XX元，期间保险公司仅按交强险限额垫付了医疗费 18000元，其余医疗费均由申请人支付，根据责任划分，第三人不会支付应由申请人承担责任部分的医疗费用，以及因申请人暂时无法进行劳动能力鉴定等活动，第三人也无法履行相关赔偿义务，申请人因此经济严重困难，债台高筑，无法维护后续医疗和生活，被申请人有将医疗费先行支付给申请人的必要。二、申请人申请先行支付工伤医疗费符合法律规定。被申请人应当先行支付根据社会保险基金先行支付暂行办法第四条规定:个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。和第五条第二项规定:第五条社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理:(二)对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用;可以看出申请人要求被申请人先行支付工伤医疗费用的申请符合法律规定，被申请人应当先行支付工伤医疗费。三、被申请人不向申请人先行支付工伤医疗费与法律法规相悖，属于经申请不依法履行职责的行为，应予以纠正。被申请人以因用人单位未在规定时间内提交工伤申请，期间工伤保险待遇应由用人单位承担为由拒绝先行支付工伤医疗费用，并建议申请人向用人单位提起仲裁或诉讼，明显与社会保险基金先行支付暂行办法第十二条、十三条规定相悖，属于将被申请人法定义务转嫁给申请人的行为，是违背法定职责的行为。综上所述，请复议机构依法支持申请人的复议请求。

被申请人称：因申请人对答复人作出的《工伤保险待遇不予支付决定书》不服提出行政复议，现对其提出的行政复议申请答复如下:答复人做出的《工伤保险待遇不予支付决定书》认定事实清楚、证据确凿充分、程序合法、适用法律正确，应当依法维持。一、根据《 工伤保险条例》:“第十七条第一款，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起 30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长;第四款，用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”的规定。虽然因第三人的侵权行为导致申请人的工伤事故，并最终被认定为工伤，但如果申请人单位在法定期限内申报工伤，答复人将按照法定程序支付工伤保险基金应予支付的工伤保险待遇，鉴于申请人单位未在法定期限内申报工伤的过错，导致工伤认定受理前的医疗费用依法应由其单位承担，不再由保险基金承担，不再属于应当由工伤保险基金支付的项目。答复人做出的《工伤保险待遇不予支付决定书》认定事实清楚，证据确凿充分。二、答复人接到申请人申请后，依法履行了受理、调查、作出答复、送达等程序，程序合法。三、答复人根据《 工伤保险条例》:“第十七条第一款，职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长;第四款，用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”及《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条:“个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审核不符合先行支付条件的，应当在收到申请后5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人”的规定，做出的《工伤保险待遇不予支付决定书》适用法律正确。四、在作出不予支付决定书后，答复人根据《社会保险基金先行支付暂行办法》:“第十五条用人单位不支付依法应当由其支付的工伤保险待遇项目的，职工可以依法申请仲裁、提起诉讼”的规定，告知答复人权利救济途径，适用法律正确。综上所述，答复人作出的《工伤保险待遇不予支付决定书》认定事实清楚、证据确凿充分、程序合法、适用法律正确，应当依法维持，申请人的申请请求无事实及法律依据，应当依法驳回。

经审理查明：2023年2月15日，申请人董某1向被申请人沂源县社会保险事业中心申请工伤医疗费先行支付，并提交了《工伤医疗费先行支付申请书》及相关材料。2023年2月20日，被申请人经过审查后作出了《工伤保险待遇不予支付决定书》，其载明“你要求先行支付医疗费的申请不符合先行支付条件，根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第九条规定，你的工伤医疗费不予先行支付”，并于2023年2月21日，向申请人董某1进行了送达。董某1不服被申请人作出《工伤保险待遇不予支付决定书》的具体行政行为，提出本案行政复议申请。在行政复议期间，被申请人于2023年3月27日作出了《关于撤回工伤保险待遇不予支付决定书的决定》，决定撤回其2023年2月20日作出的《工伤保险待遇不予支付决定书》。此后，被申请人于2023年3月30日对申请人的先行支付申请重新作出了《不予先行支付决定书》并向申请人送达。

以上事实有被申请人提供的《工伤医疗费先行支付申请书》及医疗费明细、《道路交通事故认定书》、《认定工伤决定书》、《工伤保险待遇不予支付决定书》及送达回执、《关于撤回工伤保险待遇不予支付决定书的决定》及送达回证、《不予先行支付决定书》等证明材料在卷佐证。

本机关认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作；第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《社会保险基金先行支付暂行办法 》第四条规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。被申请人具有对沂源县范围内工伤保险待遇支付事项进行办理的主体资格和法定职权。

《社会保险基金先行支付暂行办法 》第四条规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。第五条规定，社会保险经办机构接到个人根据第四条规定提出的申请后，应当审查个人获得基本医疗保险基金先行支付和其所在单位缴纳工伤保险费等情况，并按照下列情形分别处理：（一）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当按照工伤保险有关规定，用工伤保险基金先行支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金退还先行支付的费用；（二）对于个人所在用人单位已经依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付工伤医疗费用；（三）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，且在认定工伤之前基本医疗保险基金有先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日内向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付超出基本医疗保险基金先行支付部分的医疗费用，并向基本医疗保险基金偿还先行支付的医疗费用。用人单位在规定时间内不支付其余部分医疗费用的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付；（四）对于个人所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，在认定工伤之前基本医疗保险基金无先行支付的，社会保险经办机构应当在3个工作日向用人单位发出书面催告通知，要求用人单位在5个工作日内依法支付全部工伤医疗费用；用人单位在规定时间内不支付的，社会保险经办机构应当用工伤保险基金先行支付。工伤医疗费用先行支付的目的是为保障公民的社会保险合法权益，解决因侵权第三方或者用人单位未履行支付义务造成公民合法权益受损，而由社会保险基金先行垫付医疗费用，而后再向侵权第三方或者用人单位进行追偿。该制度与工伤保险待遇最终承担的责任主体是不同的问题。《工伤保险条例》第十七条第一款、第四款规定的是工伤认定申请主体、申请时限及未在规定的时限内提交工伤认定申请的责任承担问题。本案中，申请人要求被申请人先行支付工伤医疗费，被申请人适用《工伤保险条例》第十七条第一款、第四款作出《工伤保险待遇不予支付决定书》，适用法律错误。

《行政复议法实施条例》第三十九条规定，行政复议期间被申请人改变原具体行政行为的，不影响行政复议案件的审理。但是，申请人依法撤回行政复议申请的除外。本案中，被申请人作出的《工伤保险待遇不予支付决定书》因适用法律错误应予撤销，但被申请人在行政复议过程中自行撤回了《工伤保险待遇不予支付决定书》，且对申请人重新作出了《不予先行支付决定书》，而申请人不同意撤回本案行政复议申请。因本案客观上已不具有可撤销内容，且无责令被申请人在一定期限内重新作出具体行政行为之必要，宜依法确认被申请人的行政行为违法。

综上，本机关根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（三）项第二目之规定，决定如下：

确认被申请人沂源县社会保险事业中心对申请人董某1作出《工伤保险待遇不予支付决定书》的具体行政行为违法。

申请人如不服本决定，可以自收到本决定书之日起15日内向人民法院提起行政诉讼。       

 

 

           

                                                                                      二〇二三年四月七日