沂源县人社局关于对县政协十届二次会议第52号关于“调整优化医保管理模式促进医疗、医保健康发展”的提案的答复

李强、周斌、崔锡范、李雪琳、翟伟娟、唐晓华和刘学军委员：

您提出的关于“调整优化医保管理模式促进医疗、医保健康发展”的提案收悉。现答复如下：

    一、关于“均衡地区医保住院费用限额”的问题

根据《淄博市人民政府办公厅关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见》（淄政办发〔2016〕15号），淄博市人社局、财政局、卫计局联合下发了《淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法》（淄人社发〔2017〕5号），医疗保险经办机构在基本医疗保险基金总额控制前提下，在全市区域内，对结算期内定点医疗机构发生的住院医疗费用进行分值量化，确定各定点医疗机构参与结算的分值和分值单价后，在各定点医疗机构之间进行结算和分配。医疗机构收治住院病人越多，最终得到的分值越高，取得的住院费用定额也就越多。各地区住院费用趋于均衡化，消除了各地区因人口分布，医疗机构级别、数量、分布不平衡所造成的不平等。

    二、关于“优化调整医保基金核算模式”的问题

关于实行二次报销的核算模式，在此之前，淄博市曾经进行过探索和尝试。2018年以前的门诊慢性病就是按照此类模式进行结算，职工和居民医保第一次报销按30%的比例进行，年底根据基金分配和结余情况再确定第二次报销比例。此类核算模式的弊端，一是参保人员自己垫支医疗费用较大，特别是对于一些一个年度内医疗费用较大，家庭经济条件差的人员负担较大，难以承受；二是由于医疗政策经常变动，地纬公司需要每年修改程序，工作量大、时间跨度长，一些急需用钱的参保人员得不到及时报销；三是实行这种二次报销模式，必须在住院、门诊慢性病、门诊统筹等各种结算种类中同步进行，同时涉及到一次报销、二次报销、大病救助、大病保险、公务员补助等，数据庞大、错综复杂，容易出少报、漏报、错报等情况；四是出现有些参保人员期间死亡，社保卡注销，资金打入不方便的问题。

当然这一报销模式也有很大的优点，我们会积极向上级部门提出建议。

    三、关于“合理调整医疗服务项目价格报销限额”的问题

    近几年来，我市医疗筹资水平连年增长，以现在超支较为严重的居民医保为例，自2014年至2018年，居民医保筹资额分别为520元、580元、600元、670元、730元，平均以超过10%的幅度增长，超出我市社会生产力发展水平和同期物价指数上涨。而全市医疗总费用的增幅比例超过20%以上，筹资总额的增长与医疗费用的增长不成比例，两者难以协调同步。为把有限的医保基金发挥最大的效益，制定政策时一定会向一些必须使用项目、效果较好的项目进行重点倾斜，而对一些高消费、高耗材等方面适当加以限制。比如以前的挂号费，现在已经取消变成门诊诊查费或医师服务费等项目，有些专家或知名教授门诊诊查费或医师服务费一次几十元，甚至上百元；住院床位费，一些高干病房、温馨病房等床位费上百元甚至更多；同一种耗材，不同的材料、国产、进口价格相差巨大等等。如果提高限额，会挤压其他方面的基金用项，引导医务人员和参保人过度医疗消费，对于经济条件差，仅仅享受基本医疗的参保人不公平，医疗保险基金也不能发挥最大效益。

    四、关于“进一步明确医保资金扣除指标的问题”

    2015、2016年全市医疗机构实行住院费用总额控制，每年的年终清算比较复杂，各种换算关系在清算表中不能完全体现，大多数人不明白其中的支付项目是怎么计算出来，也不明白扣费具体数额的计算。2017年全市实行病种分值积分结算，按照得分计算费用，季度结算和年终清算变得简单明了。不过针对这一问题，我们会更加严格要求工作人员认真学习业务知识，不明白的问题及时请教上级业务部门，加强与医疗机构医保管理工作人员的沟通协调，做好医保政策和业务知识的培训与讲解。

    五、关于“加强医保资金使用情况的监管”的问题

    近几年来，医保处采取各种措施，加大监督管理力度。一是发挥协议监管的基本作用。每年年初与定点单位签订服务协议，完善服务协议内容，细化条款，量化指标，对定点单位建立年度综合考核机制，对于年度考核差、违反服务协议、有重大违规行为的，终止服务协议，切实发挥协议在规范服务行为、保证参保人利益、维护基金安全中的重要作用；二是加大检查力度，加强数据分析研判。坚持做好每年的年度检查和专项检查，强化对定点单位异常数据的分析，根据社会投诉和日常工作中发现的问题，采取抽查、突击检查、暗访、社会调查等多种形式，有针对性的进行监控，严厉查处各种违规问题；三是建立信息化监管平台，启动网络远程监控。2015年建成了信息化医疗服务监管平台，安装药品进销存软件，与市、县医保处网络监控中心连接，实时监控各定点单位医疗服务情况。2016年推行POS机升级，实现POS机明细数据上传和安装进、销、存管理系统；四是实行门诊统筹慢性病按人头付费结算办法。自2014年开始，对门诊统筹和门诊慢性病实行按人头付费，按月预付年底清算，督促医药机构自主采取措施，控制医疗费用的不合理增长。

    六、关于“提前预拨报销资金并及时拨付医疗费用”的问题

自2015年来，由于实行住院总额控费和病种分值积分结算，每个年度的全年清算需要延续到下年度5月份以前清算完成，清算完成后基本正常结算，2015、2016年按照每月结算一次，2017年实行每个季度结算一次，最大限度的缩短医疗机构基金垫支周期。每年年初，医保处根据医疗机构上年度平均每个季度的基金拨付额，对当年度预拨付一个季度的周转资金，用于医疗机构报销支出。

七、关于“降低市级以上医院医疗费用占比”的问题

经过各区县医保处积极争取，市医保处已调整各级医院等级系数和病种分值标准并已执行。等级系数类别由原六类医院进一步细化增设为七类医院，原乡镇卫生院分为甲等镇卫生院和其他镇卫生院，新的等级系数和病种分值标准向二级及以下医院倾斜，尤其居民等级系数。具体为二级甲等综合医院居民等级系数由0.58提高到0.78；其他二级医院居民等级系数由0.5提高到0.65；一级医院居民等级系数由0.5提高到0.58；2017年乡镇卫生院职工和居民等级系数分别为0.28和0.29，甲等镇卫生院职工等级系数由0.28提高到0.29，居民等级系数由0.29提高到0.42；其他镇卫生院居民等级系数由0.29提高到0.41。大幅度提高了二级以下医疗机构医疗费用占比。

八、关于“合理分担医保超支定额”的问题

随着医疗技术的发展，一些新技术、新设备不断应用于临床，如彩超、CT、核磁共振（MRI）、数字化摄影；内窥镜技术、介入治疗技术、关节置换等,都已在许多医疗机构广泛使用，甚至CT也已经配置到了镇卫生院，这些先进诊断设备、诊疗技术的应用，对减轻患者痛苦、缩短治疗时间、提高生命质量起到了积极作用，但是由于技术含量高，收费价格往往也较高，促使了医疗费用过快增长；医疗机构和医护人员出于创收和自我保护的目的，降低标准住院、过度医疗、医疗检查宁滥勿缺等情况常见不怪。

近几年来，各级政府为解决社会特殊人群医疗费用负担问题，国家、省、市、县自上而下推出了一系列的支付方式，如：尿毒症门诊透析单病种定额结算、肾移植患者抗排异药品及辅助用药定点管理、居民大病医疗保险、职工大病医疗保险、18种放化疗靶向药物纳入大病保险、精准扶贫贫困户政策倾斜等一系列的支付方式改革，在很大程度上提高了参保人员的医疗待遇，但也不可避免的增加了医保统筹基金的透支支出。

现行的医保基金已经出现连年超支现象，已无力再承担由于医疗费用增长所带来的医保基金支出。即便这样，我县医保处积极对上争取，市医保处连续两年单独对我县居民超支部分进行30%的追加拨付，2015年追加拨付354.85万元，2016年追加拨付623.15万元。                 

九、关于“月度结算余额结转下月使用”的问题

2015年和2016年实行住院费用控费时，每个定点医疗机构年初制定费用总额，年度运行时平均分配到每一个月份，年底再进行统一的清算，不可避免的出现当月用不完的住院额度不能结转下月使用的情况，自2017年实行病种分值积分结算办法后，此类情况已经不存在。                  

十、关于“优化某些病种的次均费用”的问题

我市病种分值积分结算办法实行一年来，充分显现出了它的优点，同时也暴露出了存在的缺点，对此，医保部门及时进行调整和修改，对各级医疗机构的等级系数进行调整，优化某些病种的次均费用，如卵巢囊肿，2017年分值126分，次均费用7161元，2018年180分，次均费用10248元；白内障2017年102分，次均费用5797元 ，2018年121分，次均费用6902元。今后，对于某些不合理的病种次均费用，我们将积极与医疗机构进行沟通，认真听取医疗机构意见，及时向市医保处反映并争取有利政策。 

    恳请您一如既往的关心、支持我县的人力资源和社会保障工作。

 沂源县人力资源和社会保障局

2018年9月18日