沂源县中庄镇社庄完全小学家庭经济困难学生家访记录表

姓名

性别

民族

户籍性质

班级评议档次

家庭详

细住址

     市      区（县）                 

人均收入是否属实

□是

□否， 调查结果为            

家

庭

成

员

与本人关系

姓  名

年龄

职业

现工作（学习）单位

城市月收入/农村年收入（元）

健康状况

备注：此栏不填写本人信息，家庭成员指长期共同生活、相互有抚养和赡养关系的人。

家庭经济状况是否属实

家庭经

济情况

家庭月收入或年度收入情况

□是

简单说明:

□否

调查结果:

特殊情况家庭

□是

简单说明:

□否

调查结果:

非特殊情况家庭类型详细情况

□是

简单说明:                                                     

□否

调查结果:

家庭负担情况

□是

简单说明:                                                     

□否

调查结果:

家庭固

定资产

情况

住房、车辆及负债情况

□是

简单说明:                                                     

□否

调查结果：                                               

学生个

人情况

家庭月提供费用及人个大件物品情况

□是

简单说明：

□否

调查结果：

学生月平均支出

□是

简单说明：

□否

调查结果：                                                   

学生及家庭其他情况说明